福岡市 中央区 天神つじクリニック
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天神つじクリニック 病気の解説(虚血性心疾患)
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虚血性心疾患
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心臓の仕組みと虚血性疾患の基礎

 心臓の構造
生きていくためにいつも必要な酸素を体中に運んでいるのが血液です。心臓は体が必要とする血液を24時間送り続けています。 胸の中央のやや左寄りにあり、重さは成人で約200〜300g、大きさは握りこぶしくらいです。心臓の内部は、体に垂直に走る壁(中隔)によって左右に仕切られ、左右の心臓はそれぞれ「弁」というものによって心房と心室という部屋に分けられています。

心臓の外観


これらの部屋と部屋、あるいは部屋と血管の間にある「弁」は、血液が一定の方向に流れるために「扉」の役割をしている構造です。この弁があることにより、血液が逆流することなく4つの部屋を循環する仕組みになっています。よって、心臓は、中隔と弁に仕切られ、右心房、右心室、左心房、左心室の合計4つの部屋から成り立っているのです。

酸素を含んだきれいな血液は心臓の左側の部分(左心室)から全身に送り出されます。そして、体のすみずみに送られた血液は酸素の代わりに炭酸ガスを受け取り、汚れた血液となって心臓の右側の部分(右心房)に戻ってくるのです。戻ってきた血液は心臓の右側(右心室)から肺に送られ、肺で再び酸素を含んだきれいな血液となって、心臓の左側(左心房)に戻り、再び全身へと送り出されます。

 心臓の収縮の仕組み
心臓の壁は心筋と呼ばれる筋肉でできていて、心筋が緩んだり(拡張)、縮んだり(収縮)することによって心臓が動きます。収縮したとき全身に血液が送り出され、このときの血圧を最高(収縮期)血圧と言います。

それでは、どのような仕組みで心臓は収縮しているのでしょうか。
実は、心臓のある場所(洞結節という)から一定の速さで収縮するための電気信号が出ているのです。そして、その信号が心房に伝わると心房が収縮します。次に心房から心室に伝わり心室が収縮すると、動脈に血液が流れ、手首などで脈が触れるのです。この信号は1日に約10万回繰り返され、それが伝わる道のことを刺激伝導系といいます。

 出典:http://www.tokushukai.jp/user/heart/shinzo_04_1.html

虚血性心疾患

虚血性心疾患とは、心臓や心筋に十分な血液が行き渡らなくなる病気のことです。

心臓には、心臓を取り囲む冠動脈(冠状動脈)という血管が心臓専用の血管としてあります。この冠動脈が狭まって血液が通りにくくなり、心臓に十分な血液が行かない状態を虚血と言います。血液が不足すると、血液を通じて送られてきた酸素や栄養が来なくなってしまい、酸欠や栄養不足が起きて細胞が死んでしまうのです。

狭心症や心筋梗塞が虚血性心疾患の代表です。誰も見ていないところで倒れたり、一気に心臓の細胞がたくさん死んでしまう重い発作などの時には、死に至ることもある怖い病気です。

狭心症
 狭心症の症状
狭心症発作が起きるとほとんどの場合で、胸の中央からみぞおちにかけての広い範囲で胸痛が起こります。狭心症の発作の症状で代表的なものを挙げてみます。

息が詰まる
胸の奥が痛い
胸がしめつけられる、押さえつけられる
胸が焼けつくような感じ

大多数は胸部の症状として現れますが、上腹部(胃のあたり)や背中の痛み、のどの痛み、歯が浮くような感じ、左肩から腕にかけてのしびれ・痛みとして感じることもあります。

また、痛みは指で示せるような狭い範囲ではなく胸全体に現れ、痛みの程度は、冷汗を伴う強いものから、違和感程度の軽いものまであります。発作の持続時間は比較的短く、数十秒から数分間程度がほとんどで30分以上続く事はありません。強い胸痛が30分以上続く場合は心筋梗塞が疑われます。

糖尿病の患者さんは、病変の重症度に比べて、症状を軽く感じることが多く、注意が必要です。

 狭心症とは
心臓の筋肉に酸素と栄養素を運ぶために、心臓をとりまいている冠動脈という動脈があります。この冠動脈の内側がコレステロールなどの蓄積により部分的に細くなると、心筋への血流が悪くなり、一時的に血液が行かなくなる状態が起こります。その際、心臓の筋肉が酸欠状態になってしまい、胸の痛みを感じるようになります。このような状態が起こることを狭心症といい、それに伴う胸の痛みを狭心症発作といいます。狭心症は冠動脈の狭窄状況や発作の程度、頻度によって細かく分類されています。

 狭心症の原因
冠動脈の血管が詰まりかかったり、あるいは詰まることです。そして、血管を詰まらせる原因は動脈硬化です。最近問題となっているメタボリック(中性脂肪)は内臓脂肪として蓄積し、動脈硬化などの冠動脈疾患を引き起こす、狭心症や心筋梗塞などの冠動脈疾病の原因とされています。

動脈硬化が起こりやすくなる原因を以下に示します。
糖尿病
高脂血症
高血圧
腎臓病
喫煙
生活習慣の乱れ
肥満
体質
ストレス

これらでが原因となり、冠動脈の壁が徐々に細くなる場合もあれば、血液が急に固まって細くなった冠動脈に詰まることもあります。

狭心症の病気の原因は動脈硬化で、その動脈硬化を引き起こす原因が中性脂肪です。よって、中性脂肪を減らす努力をする以外、狭心症から逃れる事は出来ません。高血圧や糖尿病、高脂血症などを患っている人には、余病として狭心症の危険性が常にあるということになるのです。

 狭心症の種類
狭心症は発現機序・重症度・発作発現状況からいくつかに分類することが出来ます。

1.
誘因による分類
労作により誘発される労作性狭心症・安静時に出現する安静時狭心症。安静時狭心症の中でも発作時の心電図によって異型狭心症と分類されるものもあります。
2.
機序による分類
冠動脈狭窄(動脈硬化)による器質的狭心症、冠攣縮による冠攣縮性狭心症、精神的な緊張やストレスが原因となる神経性狭心症。
3.
症状の推移による分類
安定狭心症(3週間以上症状が安定)・不安定狭心症。不安定狭心症は狭心症の中でも最も心筋梗塞に移行しやすい狭心症です。

労作性狭心症
運動や何らかの動作(労作といいます)で心臓に負担がかかり起こるものです。急ぎ足、走る、坂道や階段を昇る、冷たい風に向かって歩く、家事、怒り、悲しみ、興奮、慣れない旅行、セックス、入浴、過食や過飲、冷たい飲み物、喫煙など、肉体的・精神的活動が高まった際に出現し、休むと症状がおさまるのが特徴です。

安静時狭心症
寝ている時や座っている時など、安静時や非常に軽い運動時に痛みが起こる狭心症で、特に夜中から朝方にかけて発症する場合が多いです。労作性の場合より痛みは強く、長く持続する傾向にあります。

症状は数分で自然に回復する場合が大半ですが、睡眠中に起こるため発見が遅れる事が多く、自覚症状の無いまま、朝になって死亡して発見される場合がある、厄介な狭心症です。

発見には家族のものや周りの人が注意していなければ発見されにくく、症状が寝てる間に進行して心筋梗塞や不整脈などに進展し、俗にポックリ病と言われる突然死に至る場合もあります。

器質型狭心症
心筋につながっている冠動脈が細くなり、狭窄と言われる状態になって発症する狭心症です。
冠動脈の狭窄は、糖尿病、高血圧、高コレステロール血症など成人病との関連があるとの研究も紹介されていたり、老化と言う説もあるのですが、そのメカニズムについてはいまだはっきりしておらず、今後の研究が待たれます。

血管の狭窄は、基本的に冠動脈の狭窄により運動などの労作をした場合、心筋に十分な栄養素や酸素が運ばれないために起こる狭心症です。しかし、一旦冠動脈に狭窄状態が現れた場合は、外科的な手術以外に改善される方法は無いと言えます。

また器質型狭心症の診断は精密検査で診断されない限り、労作性狭心症として括られてしまいます。

冠攣縮性狭心症
心臓の筋肉である心筋に分布する冠動脈に、痙攣や収縮を起こして起きる狭心症のことを冠痙攣性狭心症と言います。日本人に多く、欧米人と比較して、4〜5割も多いとされている狭心症です。

動脈硬化の進行と直接的な関連は認められず、睡眠時や安静時にも起こります。冠攣縮性狭心症のハッキリした原因はいまだ分かってはいませんが、安静時狭心症の一種として見なされています。
最近の研究では、冠動脈硬化性の進行に伴って、冠動脈の内膜が剥離しているような状態になると、神経作動物質のアセチルコリンが本来の動脈拡張機能とは逆の働きをすることで、冠動脈の痙攣収縮が起こる場合があるとわかってきました。

冠攣縮狭心症は、小康状態にあっても、自覚症状として、立ちくらみや耳鳴りがする場合があり、このような場合は医師に相談される事をお勧めします。

神経性狭心症
血管は緊張やストレスなどに影響されて、収縮する事があり、血管に中性脂肪やコレステロールの血中濃度が低くても、狭心症の症状を呈する場合があります。これを神経性狭心症と呼びますが、心身症とも言えるもので、ストレスや過度の緊張によって自律神経失調、交感神経の障害が発生します。

アドレナリンの分泌により血圧上昇や、免疫低下も起こり、胸部の激しい鈍痛を伴う狭心症が引き起こされます。更に潜在的に中性脂肪やコレステロールの血中の濃度が高い場合や、動脈硬化の状態であれば、神経性狭心症は合併症となって、心筋梗塞などの重篤な疾病に発展します。

成人病や生活習慣病を患っていなければ、指し当たって症状が悪化する事はありませんが、頻度が増す場合は、心筋の冠動脈にダメージを与え、狭心症の因子を形成する恐れがあります。

安定狭心症
労作性狭心症の一形態ですが、狭心症の発作が定期的で、軽度である事が特徴です。決まった時間や同じ動作を行なう度に起こり、数秒で発作が止み、何事もなかったように回復してしまいます。

このような発作のため、安易に思いがちですが、狭心症の原因である動脈硬化の症状はその発現する部位や、進行具合によって、個人差が多く、安定性狭心症だからと言って安心することは出来ません。
確実に狭心症の症状としては進行しており、不安定性狭心症や増悪性狭心症へと発展するか、突然症状が急変する場合もあり、予断を許しません。

不安定狭心症
安定性狭心症より症状が進行したものと考えられています。
動脈硬化などにより心臓への血流が不足して起こる労作性狭心症の一種で、胸やその周辺の痛みが不定期もしくは突発的に起こり、胸部の鈍痛のレベルもその度ごとに変わり規則性が無い事から不安定性狭心症と呼ばれます。

冠動脈にコレステロールが蓄積され、重篤の動脈硬化症になると、症状が悪化。日常生活での軽い動脈への負担が引き金となって、狭心症が発症します。よって心筋梗塞の前触れと見る意見もあります。

心筋梗塞
 心筋梗塞の症状
発作時の痛みは主に胸や腹、左足の上側も痛くなることがあります。さらに、背中、顎、後頭部が痛んだり、安静にしていても痛むケースもあります

締めつけや圧迫感、かっとするような熱さを伴います。また、これまでに経験したことのないほどの強烈な痛みのために、冷や汗、呼吸困難、嘔吐などの症状や意識を失ってしまうこともあります。

痛みは安静にしてもなくならず、30分以上も続きます。また、5人に1人は睡眠中や安静時に発症しています。

冷汗や嘔吐があって、痛みが上腹部に認められると消化器疾患としての検査・治療が施行され貴重な時間を浪費してしまうことがあります。苦しいとは思いますが冷静になるように務め、医師や救急隊員には痛みの部位のみでなく、痛みの程度や急激な発症過程、動悸や不安感など自分にしか分からない症状を全て伝えることが助かるための第一歩となります。

 心筋梗塞とは
心筋につながる冠動脈の内側が動脈硬化などによって狭くなり、完全にふさがってしまう病気です。血管がふさがることで、酸素や栄養が行き渡らなくなった部分の心筋の組織は死んでしまい、激しい心臓発作を起こします。これが心筋梗塞のときの、激しい発作の原因です。

 狭心症と心筋梗塞の違い
これまで狭心症と心筋梗塞を挙げてきましたが、具体的にどのように違うのか表にまとめてみました。


狭心症
心筋梗塞
心筋の状態
虚血にさらされても生きている
一部の心筋が死んでいる
血管の状態
冠動脈の狭窄のため血液が流れにくくなった状態
血栓で冠動脈が完全につまった状態
どのようなときに
起こるか
心臓の仕事量(需要)と冠血流量(供給)のバランスがくずれて起きる(労作性の場合)
心臓の需要とは関係なく突然発症することがある
症状の特徴
短時間の胸痛:絞めつけられる、押さえつけられるような鈍い痛み(数十秒〜10分程度)
冷や汗や吐き気、恐怖感を伴う30分以上続く耐えがたい痛み
硝酸薬の効果
原因となった労作を中止したり硝酸薬の舌下錠を使用用すると症状がおさまる
硝酸薬の舌下錠を使用しても症状はおさまらない

 虚血性心疾患の治療
病状や冠動脈の病変の程度によって、さまざまな治療方法がありますが、治療の原則はこの3点です。
現在の苦しみ(胸痛、息苦しさ等)を除去または軽減し、苦しみから解放する
将来危険のある心筋梗塞発作を予防する
慢性的に弱ってくる心臓を治療し、悪化しないように予防する

具体的には薬物療法、カテーテル治療(インターベンション)、手術治療があります。

 虚血性心疾患の薬物療法
薬には、発作を止める薬と発作・再発を予防する薬に大きく分けることができます。そして、発作・再発を予防する薬には、冠動脈を広げる薬、冠動脈に血液が固まって詰まるのを予防する薬、心臓の負担をとる薬があります。

発作を止める薬
硝酸薬
ニトログリセリンなどの硝酸薬は、血管を拡げる働きがあるため、心筋へ不足していた酸素を送ることができます。非常に効くのが速いのも特徴のひとつです。効果の持続時間は短いですが、舌下錠・噴霧薬が用いられます。一度でも発作を経験した人は常に舌下錠を携帯します。また、数時間以上効果が持続する薬剤もあり、こちらは主に発作予防に使用されます。

発作・再発を予防する薬
抗血小板薬、抗凝固薬
血液をサラサラにして、血管の内側を狭くするかさぶた(血小板)をつくりにくくして、心筋梗塞後の再発を予防します。この薬を服用していると出血しやすくなるので、抜歯や手術などの際には注意が必要です。

ベータ遮断薬
心臓の動きを抑えることで負担を軽減し 、冠動脈への血液のめぐりが少なくても狭心症、心筋梗塞へならないようにします。血圧の低下、脈が遅くなることもあります。心不全や不整脈にも使われる薬です。

カルシウム拮抗薬
血管(冠動脈)の収縮を防ぎ、拡げる作用があります。冠れん縮性狭心症の治療に有効です。特に異型狭心症では冠動脈の収縮を防ぎます。

その他の冠血管拡張薬
硝酸薬と同様に冠動脈を拡げる働きがあります。それぞれ特徴の違ういろいろな種類の薬から、自分の状態にあわせて選ばれます。

アンジオテンシン変換酵素阻害薬(ACE阻害薬)、アンジオテンシンII受容体拮抗薬(ARB)
血圧を下げて心臓にかかる負担を軽減したり、心筋梗塞後の心臓を保護する効果が期待できます(高血圧や心不全のない状態での使用は保険診療適応外)

スタチン製剤
高脂血症の薬ですが、強力にコレステロールを下げるだけでなく、血栓を防いだり炎症を抑えるなどの働きがあり、発作を抑えることができるといわれています(高脂血症治療以外の目的での使用は保険診療適応外)

冠動脈形成術(PCI、PTCAともいう)
薬を飲んでいても発作が起こりやすく、心筋梗塞になる可能性が高いときには、カテーテルを使って狭くなった血管を拡げる治療を行います。
血管の中で風船をふくらませて拡げる「風船療法(POBA)」やステントという金属の網でできた管を血管の中に留置して、再発を防ぐ方法があります。

外科的療法
カテーテルによる血行再建術が困難な場合や再発をくりかえす場合は、狭くなった血管を通さずに血流を保つ方法として「冠動脈バイパス術(CABG)」が行われることがあります。これは、からだの他の部分から血管を持ってきて血流の迂回路をつくるというものです。



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